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MDK - Der medizinische Dienst der Krankenversicherungen

Gutachter für die Pflegebedürftigkeit von Versicherten

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) übernimmt mannigfaltige Aufgaben für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung in Deutschland. Er berät die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Fragen der allgemeinen medizinischen und pflegerischen Versorgung und macht Begutachtungen. Der medizinische Dienst ist regional tätig und in den Bundesländern jeweils als eigenständige Arbeitsgemeinschaft organisiert. Die Gutachter sind unabhängig in ihrer Bewertung und geben eine Empfehlung für einen Pflegegrad ab. Die Entscheidung über den Grad der Pflegebedürftigkeit und damit über Leistungen liegt allein bei den Kranken- und Pflegekassen, sie stützen sich aber auf das Urteil der Gutachter des MDK. Laut Aussage des medizinischen Dienstes sind rund 7.500 Mitarbeiter im gesamten Bundesgebiet tätig, darunter 2.100 Ärzte und 2.100 Pflegefachkräfte. Weit über 90 Prozent der Mediziner besitzen mindestens eine Facharzt-Anerkennung, rund zwei Drittel haben sich zudem als Sozialmediziner qualifiziert.

MEDICPROOF ist der Ansprechpartner für privat Versicherte

Für privat Versicherte ist übrigens nicht der MDK, sondern MEDICPROOF zuständig, der medizinische Dienst der privaten Kranken- und Pflegeversicherung in Deutschland. Er arbeitet nach denselben einheitlichen Standards und auch die Leistungen unterscheiden sich in den beiden Systemen so gut wie nicht.

Der einzige Unterschied zwischen MEDICPROOF und dem MDK liegt darin, dass das Gutachten in der privaten Pflegeversicherung rechtsverbindlich die Pflegebedürftigkeit feststellt und den Umfang der Pflegebedürftigkeit bestimmt. Bei der gesetzlichen Krankenversicherung hingegen hat das Gutachten des MDK lediglich empfehlenden Charakter und ist für den Antragsteller nicht verbindlich.

Die private Pflegepflichtversicherung ist nicht nur an die gutachterliche Feststellung, sondern auch an die erteilte Leistungszusage gebunden. Fällt ein Gutachten zu Ungunsten des Antragstellers aus, kann dieser direkt Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen. Anders im Bereich der gesetzlichen Versicherung: Hier muss Widerspruch eingelegt werden, es folgt ein förmliches Widerspruchsverfahren.

Ein weiterer Vorteil bei MEDICPROOF ist, dass die Pflegestufeneinordnung nach einem Krankenhausaufenthalt recht rasch erfolgt. Die Gutachter halten sich an die Unterlagen des Krankenhauses, allerdings erfolgt die endgültige Begutachtung und Entscheidung erst bei einem Termin beim Antragsteller zu Hause.


Aufgaben des MDK bei Pflegefall und Pflegebedürftigkeit

Wichtig wird der MDK für Sie als Versicherte vor allem dann, wenn in der Familie plötzlich ein Pflegefall eintritt oder wenn es um die Feststellung der Pflegebedürftigkeit geht, damit Sie Leistungen von der Pflegekasse erhalten.

Die Gutachter des MDK sind in diesem Fall für drei Bereiche zuständig:

  • Pflegebegutachtung
    Im Auftrag der Pflegekassen stellt der MDK bei einem Besuch vor Ort fest, ob jemand pflegebedürftig ist. Die Gutachter des MDK prüfen, ob die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit gegeben sind und geben eine Empfehlung zur Einstufung in einen Pflegegrad ab.
  • Einschränkung der Alltagskompetenz
    Der MDK prüft außerdem, ob eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz vorliegt. Dies ist relevant für die Bewilligung von zusätzlichen Betreuungsleistungen.
  • Verbesserungen des Wohnumfelds
    Und der MDK schlägt Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation vor sowie zur Verbesserung des Wohnumfelds. Zudem macht er Vorschläge für einen individuellen Pflegeplan.

Die Pflegebegutachtung durch den MDK

Der Antrag

Wenn Sie bei einem Angehörigen feststellen, dass er dauerhaft auf Hilfe und Unterstützung angewiesen ist, so können Sie für oder mit ihm bei der zuständigen Pflegekasse (die Pflegekasse ist der Krankenkasse des Versicherten angegliedert) einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung stellen.

Nachdem Sie den Antrag gestellt haben, bekommen Sie von Ihrer Pflegekasse eventuell einen Fragebogen, den Sie sorgfältig ausfüllen und zurücksenden. So erhält der Gutachter einen ersten Eindruck der Situation.

Die Pflegekasse beauftragt dann den MDK (bei privat Versicherten MEDICPROOF), ein Gutachten zu erstellen. Für die Begutachtung kommt der Gutachter zum Versicherten nach Hause. Auf diesen Besuch sollten Sie sich gut vorbereiten! Denn: Der Begutachtungstermin ist von größter Wichtigkeit, da sich die Pflegeversicherung bei der Bewilligung von Leistungen auf das Urteil des Gutachters stützt.

Vorbereitung auf den Besuch des MDK Gutachters

Wir haben in einer Checkliste für Sie zusammengestellt, welche Unterlagen Sie für den Besuch des Gutachters vom medizinischen Dienst bereithalten sollten:

  • Führen Sie ein Pflegetagebuch
    Es ist hilfreich, ein paar Wochen vor dem Hausbesuch des Gutachters ein Pflegetagebuch
    zu beginnen und darin täglich einzutragen, wobei Hilfe benötigt wird und wie beeinträchtigt die Selbstständigkeit oder die Fähigkeiten zur  Bewältigung des Alltags sind. Dieses
    Pflegetagebuch erleichtert dem Gutachter die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit. Und
    die Dokumentation gibt Ihnen zusätzliche Sicherheit, damit im Gespräch mit dem Gutachter nichts vergessen wird.  Übrigens: Im Internet gibt es Vordrucke zum Download!
  • Relevante Unterlagen bereithalten
    Stellen Sie Ihnen vorliegende Berichte des Haus- und/oder Facharztes sowie eventuelle
    Krankenhausentlassungsberichte der letzten drei Jahre zusammen. Wichtig sind auch die Namen und Kontaktdaten aller behandelnden Ärzte sowie der Personen, die an der Pflege beteiligt sind. Erstellen Sie eine Liste aller Medikamente, die aktuell eingenommen werden und halten Sie vorhandene Hilfsmittel bereit. Wenn bereits ein Pflegedienst Aufgaben der Betreuung übernommen hat, bitten Sie um die Pflegedokumentation des Pflegedienstes zur Vorlage bei der Begutachtung. Wenn ein Schwerbehindertenausweis vorhanden ist, sollte auch dieser griffbereit sein.
  • Teilnehmer bei der Begutachtung
    Wichtig ist, dass die Menschen, die den Antragsteller in der Hauptsache pflegen und die Situation besonders gut kennen, beim Hausbesuch des Gutachters anwesend sind. Diese können den Pflegebedarf besonders anschaulich schildern. Falls Sie einen gesetzlichen Betreuer haben, informieren Sie ihn bitte über den Hausbesuch. Sollten Sie bereits einen Pflegedienst beauftragt haben, können Sie auch den Mitarbeiter des Pflegedienstes bitten, an dem Gespräch teilzunehmen. Er weiß meist sehr gut, auf was es bei der Begutachtung ankommt! 
  • Alle wichtigen Fragen notieren
    Vor dem Besuch sollten Sie sich alle Fragen, die Sie stellen wollen, notieren. Damit vermeiden Sie, dass nach dem Gespräch noch wichtige Punkte offen sind.

So gerüstet kann der Gutachter kommen!

Der Hausbesuch des Gutachters des MDK

Der Tag ist da und der Gutachter des medizinischen Dienstes stattet dem Antragsteller seinen Besuch ab, um den Pflegebedarf zu ermitteln. Im Gespräch werden Fragen zur Wohn- und Betreuungssituation, zu Erkrankungen sowie zu Einschränkungen bei der Bewältigung des täglichen Lebens gestellt. Hierbei ist es wichtig, dem Gutachter ein realistisches Bild der zu vermitteln. Zu gerne wollen Betroffene ihre Situation beschönigen und dem Gutachter ein positives Bild vermitteln. Probleme werden aus Scham verharmlost oder verschwiegen. Manchmal möchte der Gutachter auch bestimmte Handlungen sehen wie beispielsweise den Gang zur Toilette. Den pflegenden Angehörigen fällt es in solchen Momenten oft nicht leicht, sich zurückzuhalten. Man will den Angehörigen vor Überforderung oder peinlichen Momenten schützen. Dies ist zwar allzu verständlich – aber bedenken Sie bitte, dass der Gutachter sich einen umfänglichen  und vor allem einen richtigen Eindruck verschaffen muss. Sonst besteht die Gefahr, dass der Pflegebedürftige nicht richtig eingestuft wird und somit auch nicht die finanzielle Unterstützung erhält, die er benötigt.

Während der Begutachtung durch den MDK wird die Pflegebedürftigkeit im Detail erfasst. Der Gutachter prüft anhand eines gesetzlich definierten Kriterienkatalogs mit 64 Fragen, inwieweit die betroffene Person in der Lage ist, den Alltag selbstständig zu bestreiten. Der Kriterienkatalog fragt die Fähigkeiten in folgenden sechs Bereichen ab: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung und Haushaltsführung, krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen/Belastungen sowie die Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte. Je unselbstständiger die betroffene Person ist, desto höher wird der bewilligte Pflegegrad ausfallen.

Fristen nach Antragstellung

Bei der Beantragung von Pflegeleistungen gibt es gesetzlich festgelegte Begutachtungsfristen.
Die Pflegekasse  muss spätestens 25 Tage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilen, ob ein Pflegegrad vorliegt und wenn ja, welcher. Wenn die Frist nicht eingehalten wird, dann muss die Pflegekasse für jede Woche Verzögerung 70 Euro an die Versicherten zahlen, es sei denn, die Pflegekasse hat die Verzögerung nicht verschuldet. In akuten Fällen ist die Entscheidung binnen einer Woche zu treffen.


Das Pflegegutachten

Die Bewertungssystematik

Durch die große Pflegereform, die im Jahr 2017 mit dem Pflegestärkungsgesetz 2 inkraft trat, hat sich auch das Verfahren der Begutachtung durch den MDK grundlegend geändert.
Lassen Sie uns noch einmal auf die sechs Lebensbereiche oder auch Module zurückkommen, die seitdem für die Festlegung des Pflegegrades entscheidend sind. 

  • Modul 1: Mobilität
  • Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Modul 4: Selbstversorgung
  • Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen
  • Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Zu jedem Modul gehören verschiedene Merkmale, die abhängig von ihrer Bewertung einzeln mit Punkten versehen werden. Die Punkte werden aber nicht nur zusammengezählt, sondern sie werden je nach Modul gewichtet und erst dann zu einer Gesamtpunktzahl addiert. Diese Gesamtpunktzahl bestimmt letztlich den Pflegegrad.

Zur Gewichtung: Die Mobilität – also Modul 1 – wird mit 10 Prozent gewichtet. Modul 4 „Selbstversorgung“ ist mit 40 Prozent am höchsten gewichtet. 20 Prozent sind es bei Modul 5 (Bewältigung krankheitsbedingter Anforderungen) und 15 Prozent bei Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte). Eine Ausnahme gibt es bei den Modulen 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) und 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen). Beide sind mit 15 Prozent gewichtet, aber es geht nur das Modul mit der höheren Punktzahl in die Gesamtpunktzahl ein. Je höher schließ­lich die resul­tierende Gesamt­punkt­zahl, umso größer ist die Pflege­bedürf­tigkeit und damit der Pflege­grad.

Das Widerspruchs-Verfahren

Widerspruch einlegen

Wird ein Antrag auf einen Pflegegrad nach der Begutachtung abgelehnt oder der Pflegegrad erscheint Ihnen zu niedrig, dann können Sie Widerspruch gegen den Entscheid der Pflegekasse einlegen. Allerdings ist hier etwas Eile geboten, denn der Widerspruch ist nur innerhalb von vier Wochen nach Erhalt des Bescheids möglich. Und: Sie sollten darüber nachdenken, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen. Denn: Ein Widerspruch ist nur einmal möglich. Wird auch der Widerspruch abgelehnt, dann bleibt Ihnen nur noch der Gang vor das Sozialgericht.

Der Sozialverband VDK beispielsweise ist ein bundesweit tätiger gemeinnütziger Verband. Seine Schwerpunkte sind die sozialpolitische Interessenvertretung und die Sozialrechtsberatung. Sie könnten sich also an den VDK wenden und sich hier beraten lassen. Oder Sie wenden sich an einen selbstständigen Pflegeberater. Dieser unterstützt Sie und vertritt Ihre Interessen gegenüber der Pflegeversicherung.

 

 

Begründung Ihres Widerspruchs

Wenn Sie Widerspruch einlegen wollen – dies kann im Übrigen nur der der Versicherte selbst, sein Bevollmächtigter, eine Pflegeperson bei ambulanter Pflege sowie der gesetzlich bestellte Betreuer des Versicherten – , dann senden Sie einen formlosen Widerspruch gegen den Bescheid an Ihre Pflegekasse. Am besten per Einschreiben mit Rückschein oder per Fax. Bewahren Sie in diesem Fall unbedingt den Sendebericht auf. Sie können auch direkt zur Pflegekasse gehen und das Schreiben abgeben und sich den Erhalt quittieren lassen. Wenn Ihnen das Gutachten des MDK noch nicht vorliegt, dann sollten Sie dieses in Ihrem Widerspruchsschreiben gleich mit anfordern! Es ist die Grundlage für Ihre Widerspruchsbegründung. Prüfen Sie das Gutachten gründlich. Hat der Gutachter Fehler gemacht? Ist vielleicht nicht alles richtig erfasst, fehlen wichtige Angaben zum Hilfebedarf? Überlegen Sie noch einmal: Wie hat sich der Pflegebedürftige am Tag der Begutachtung präsentiert? War er vielleicht ungewöhnlich fit oder hat er die Lage positiver dargestellt als sie ist?

Wenn Sie alle Punkte für Ihren Einspruch sowie wichtige Dokumente wie Arztbriefe, Atteste etc., die vielleicht bei der Begutachtung noch nicht vorlagen oder nicht mit in die Bewertung eingeflossen sind, gesammelt haben, dann müssen Sie Ihren Widerspruch schriftlich begründen.

Nach Erhalt Ihrer Widerspruchsbegründung wird Ihre Pflegekasse in der Regel einen neuen Begutachtungstermin beauftragen. Der MDK kommt dann noch einmal, um die Argumente und das Erstgutachten zu überprüfen. Sie sollten darauf bestehen, dass ein anderer Gutachter als beim ersten Mal vorbeikommt.

 

 

Der zweite Begutachtungstermin

Bereiten Sie sich auf diesen zweiten Begutachtungstermin noch gründlicher vor als beim ersten Mal. Es sollten wirklich alle ärztlichen Unterlagen vorliegen. Das Pflegetagebuch sollte am besten auch weitergeführt worden sein. Vor allem muss auch die pflegebedürftige Person gut auf diese erneute Begutachtung vorbereitet sein und verstehen, worauf es bei diesem Termin ankommt. Sprechen Sie mit dem Pflegebedürftigen die einzelnen Module und Fragen durch. Nutzen Sie zusätzlich einen Pflegegradrechner im Internet, um selbst einmal zu testen, welcher Pflegegrad sich Ihrer Meinung nach ergibt.

Im Idealfall wird der neue Bescheid positiv ausfallen und Sie bekommen die Ihnen zustehende Leistung bewilligt. Sollte auch das zweite Gutachten negativ ausfallen, besteht die Möglichkeit, den Widerspruchsausschuss der Pflegeversicherung in den Fall miteinzubeziehen und diesen um Stellungnahme zu bitten. Bestätigt dieser das Urteil des MDK, dann bleibt tatsächlich nur noch die Klage beim Sozialgericht.

Wie können wir Ihnen helfen?

Wir von der Sofiapflege vermitteln seit mehr als zehn Jahren Betreuungskräfte und Haushaltshilfen aus Osteuropa. Für viele Pflegebedürftige und ihre Angehörige ist die Betreuung in häuslicher Gemeinschaft eine sinnvolle Alternative zur stationären Betreuung.

Wenn Sie Interesse an einer legalen und dennoch bezahlbaren Rund-um-die Uhr Betreuung haben, sprechen Sie uns einfach an. Wir beraten Sie gerne kostenlos und unverbindlich und informieren Sie auch über die Möglichkeiten von Zuschüssen aus der Pflegeversicherung.

Ihr Ansprechpartner


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Anette Christ

Kundenbetreuerin
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Sofiapflege GmbH & Co. KG
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